Τεχνική Barbotage – θεραπεία ασβεστοποιού τενοντίτιδος

Η ασβεστοποιός τενοντίτιδα είναι η εναπόθεση αλάτων ασβεστίου (υδροξυαπατίτιτη) μέσα στους τένοντες του στροφικού πετάλου του ώμου, με αποτέλεσμα την διόγκωση, αύξηση της πίεσης και χημικό ερεθισμό του τένοντα. Το ασβέστιο συσσωρεύεται στους τένοντες του ώμου σιγά σιγά, μπορεί να παραμείνει ασυμπτωματικό για μεγάλα διαστήματα και μετά απορροφάται σταδιακά από τον οργανισμό. Κατά τη διαδικασία απορρόφησης που γίνεται αυτόματα στον οργανισμό (αυτοπεριοριζομένη πάθηση) αλλά διαρκεί μεγάλο διάστημα (ως 5-10 έτη), το ασβέστιο αλλάζει σταδιακά μορφή (από σκληρό γίνεται κοκκιώδες σαν σκόνη και μετά σαν γάλα) και η διαδικασία συνοδεύεται από εντονότατο πόνο. Το φαινόμενο εμφανίζεται συνήθως σε άτομα 30-60 ετών και η αιτία του δεν είναι απόλυτα γνωστή, αλλά πιθανά σχετίζεται με χρόνια τριβή και ισχαιμία του τένοντα.

Διάγνωση

Το ασβέστιο φαίνεται στην ακτινογραφία όταν είναι αρκετά σκληρό (πυκνό) και αρκετά μεγάλο για να απεικονιστεί. Στη Μαγνητική το ασβέστιο φαίνεται πάντα μαύρο με αποτέλεσμα να μην είναι εύκολα διακριτό. Η πιο ευαίσθητη μέθοδος για τη διάγνωση είναι το υπερηχογράφημα υψηλής ανάλυσης, με το οποίο απεικονίζονται ακόμη και μικρές εστίες ασβεστίου, προσδιορίζεται η ακριβής θέση, μέγεθος και σύσταση (σαν κέλυφος, σαν σκόνη ή σαν γάλα), εκτιμάται η ενεργότητα της κατάστασης και εντοπίζονται άλλες συνοδές βλάβες (πχ ρήξεις στον τένοντα, φλεγμονή στο θύλακο, υπακρωμιακή προστριβή κλπ).

Θεραπεία

1. Αναλγητικά και Αντιφλεγμονώδη Φάρμακα
2. Φυσιοθεραπεία
3. Κατακερματισμό με Υπερήχους – κρουστικά (shock wave)
4. Υπερηχογραφικά καθοδηγούμενη αφαίρεση ασβεστώσεων (Barbotage)
5. Χειρουργική θεραπεία

Τα αναλγητικά και αντιφλεγμονώδη έχουν συνήθως πολύ περιορισμένη δράση. Η φυσιοθεραπεία στην οξεία φάση δεν φέρνει ιδιαίτερα αποτελέσματα, γιατί λόγω του έντονου πόνου οι μύες της ωμικής ζώνης βρίσκονται σε σπασμό και δεν επιτρέπουν ιδιαίτερους φυσιοθεραπευτικούς χειρισμούς. Οι ενέσεις κορτιζόνης «τυφλά» στον ώμο (δηλ εκεί που ο ασθενής αναφέρει πόνο) έχουν αποτέλεσμα περιορισμένης διάρκειας και δεν επιτρέπεται να επαναλαμβάνονται ανεξέλεγκτα, γιατί ενέχουν τον κίνδυνο πρόκλησης ιατρογενούς ρήξης του τένοντα (επειδή δεν ξέρουμε ακριβώς που καταλήγει η βελόνα και εχγύεται η κορτιζόνη).

Ο κατακερματισμός των ασβεστώσεων με υπερήχους (ιδία τεχνική με την εξωσωματική λιθοτριψία στους νεφρούς) γίνεται με κατά προσέγγιση ανίχνευση της θέσης της ασβέστωσης από την ακτινογραφία (περιορισμένη ακρίβεια στον εντοπισμό) και στοχεύει μόνο στον κατακερματισμό λόγω θέρμανσης αλλά όχι στην αφαίρεση των ασβεστώσεων.
Τέλος, η χειρουργική (αρθροσκοπική) αφαίρεση των ασβεστώσεων αποτελεί την τελευταία επιλογή, όταν όλα τα άλλα μέσα έχουν αποτύχει, και συνδυάζεται με αποσυμφόρηση του υπακρωμιακού χώρου. Η επιτυχημένη επέμβαση προϋποθέτει εξειδικευμένο χειρουργό και κατάλληλη φυσιοθεραπευτική αγωγή μετεγχειρητικά και οδηγεί σε αποκατάσταση στο 80% του εύρους κίνησης του ώμου περίπου 3 μήνες μετά το χειρουργείο.

Η τεχνική Barbotage είναι καταξιωμένη ελάχιστα παρεμβατική (minimally invasive) τεχνική θεραπείας για την ασβεστοποιό τενοντοπάθεια ώμου. Είναι η υπερηχογραφικά καθοδηγούμενη αφαίρεση των επασβεστώσεων. Με υπερήχους είναι δυνατός ο εντοπισμός των ασβεστώσεων σε τρισδιάστατο επίπεδο (η ακτινογραφία επιτρέπει μόνο σε 2 διαστάσεις) και η διαδερμική τοποθέτηση μιας βελόνας στο κέντρο της συμπτωματικής ασβέστωσης. Πρόκειται για ελάχιστα παρεμβατική τεχνική, με εξαιρετικά αποτελέσματα για το 80% των ασθενών στους οποίους εφαρμόζεται. Σε περίπτωση που δεν αποδώσει, η μόνη λύση είναι πλέον το χειρουργείο.

Με τους υπερήχους εντοπίζονται οι απασβεστώσεις και με διαδερμική βελόνη (χωρίς τομή) φθάνει στο κέντρο τους. Με τη βελόνη αυτή ανοίγονται μικρές οπές (τρυπανισμός) υπό συνεχή υπερηχογραφική καθοδήγηση, για τον κατακερματισμό των απασβεστώσεων. Ακολουθεί η διάλυσή τους με φυσιολογικό ορό, η πλύση και η αναρρόφησή τους. Η διαδικασία διαρκεί περίπου 15-20 λεπτά και είναι άριστα ανεκτή. Μετά από 24ωρη ανάπαυση του μέλους, ο ασθενής επιστρέφει στις κανονικές του δραστηριότητες.

Eπιτυγχάνεται η αφαίρεση της παθολογικής επασβέστωσης και η αύξηση της αιμάτωσης τοπικά, με αποτέλεσμα, την σταδιακή απομάκρυνση των παραγόντων φλεγμονής. Ο πόνος μειώνεται σημαντικά και το εύρος κίνησης του ώμου, αποκαθίσταται πολύ ικανοποιητικά.

Τα πλεονεκτήματά της, επειδή διενεργείται υπό συνεχή υπερηχογραφικό έλεγχο, είναι ότι:

• Γίνεται σε εξωτερική βάση
• Δεν απαιτείται γενική αναισθησία (μόνο τοπική)
• Ακρίβεια στον εντοπισμό ακόμη και μικρών ασβεστώσεων
• Ακρίβεια στην τοποθέτηση της βελόνας
• Ασφάλεια (Ελεγχόμενη-ελάχιστα τραυματική διαδικασία)
• Έλεγχος τυχόν άλλων συνυπαρχουσών βλαβών
• Δεν επιβαρύνει με ακτινοβολία
• Καλά ανεκτή από τον ασθενή
• Άμεση επάνοδος σε δραστηριότητες
• Αποφυγή χειρουργείου

Πώς γίνεται:

Αρχικά διενεργείται δυναμικό υπερηχογράφημα ώμου για εντοπισμό των συμπτωματικών ασβεστώσεων και τυχόν συνυπαρχουσών αλλοιώσεων. Η διαδικασία γίνεται υπό αποστειρωμένες συνθήκες και προηγείται τοπική αναισθησία. Ακολούθως, υπό συνεχή υπερηχογραφική καθοδήγηση, γίνεται εισαγωγή μιας βελόνας διαδερμικά στο κέντρο της ασβέστωσης, γίνονται χειρισμοί κατακερματισμού της και ακολουθεί διάλυση με φυσιολογικό ορό, πλύση και αναρρόφηση των ασβεστώσεων. Το ασβεστοποιημένο υλικό συλλέγεται σε μια σύριγγα. Η διαδικασία διαρκεί περίπου 15-20 λεπτά και είναι άριστα ανεκτή, αφού όλοι οι χειρισμοί γίνονται από μια μόνο θέση εισόδου στο δέρμα υπό τοπική αναισθησία.

Επιπλοκές

Οι κίνδυνοι θεωρητικά περιλαμβάνουν τη φλεγμονή, αλλά η πιθανότητα είναι ελάχιστη αφού η διαδικασία γίνεται υπό άσηπτες συνθήκες. Επίσης υπάρχει πιθανότητα αλλεργικής αντίδρασης στα φάρμακα που χορηγούνται τοπικά. Κατά τα άλλα πρόκειται για ασφαλή και ατραυματική διαδικασία, γιατί χρησιμοποιείται λεπτή βελόνα, της οποίας η θέση ελέγχεται συνεχώς με υπέρηχο. Είναι εντυπωσιακό ότι το υλικό που αναρροφάται δεν περιέχει σχεδόν καθόλου αίμα. Απαιτείται ξεκούραση και μειωμένη κινητικότητα του ώμου κατά το πρώτο 24ωρο, ενώ αμέσως μετά ο ασθενής επιστρέφει στις συνήθεις του δραστηριότητες.

Η διαδικασία οδηγεί σε σημαντική μείωση του πόνου και αποκατάσταση του εύρους κίνησης του ώμου στο 80% των ασθενών. Τα αποτέλεσμα είναι καλύτερα αν μετά τη διαδικασία ακολουθήσει συγκεκριμένου τύπου φυσιοθεραπευτική αποκατάσταση (νευρομυική επανεκπαίδευση). Σε κάποιες περιπτώσεις (πχ μεγάλη ποσότητα ασβεστίου) μπορεί να απαιτηθεί δεύτερη συνεδρία μετά από 4-6 εβδομάδες. Στους ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται απαιτείται χειρουργική θεραπεία.