Σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα – χειρουργική CTS mis

 (τεχνική ορθοπαιδικού χειρουργού Βούλγαρη Παν.)

Το σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα είναι συχνή πάθηση, στην οποία πιέζεται το μέσο νεύρο στον καρπό, με αποτέλεσμα ο ασθενής να έχει αιμωδίες – μούδιασμα, πόνο και αδυναμία στο χέρι. Το σύνδρομο εντείνεται από τις επαναλαμβανόμενες καθημερινές κινήσεις του καρπού πχ σε χρήστες ηλεκτρονικού υπολογιστή, ή σε εργασίες με στερεότυπη επανάληψη κινήσεων των χεριών, χειρονάκτες, υπάλληλοι κοπής. Σε κάποιες περιπτώσεις μπορεί να οφείλεται σε παθήσεις όπως σακχαρώδης διαβήτης, ρευματοειδής αρθρίτιδα, υποθυρεοειδισμός, αλκοολισμός, παλαιά κατάγματα πηχεοκαρπικής κλπ.

Η αντιμετώπιση είναι κατ’ αρχήν συντηρητική, με ξεκούραση, νάρθηκα και φαρμακευτική αγωγή. Σε επίμονες περιπτώσεις, το σύνδρομο αντιμετωπίζεται εύκολα, με αποσυμπίεση του μέσου νεύρου, οποία γίνεται με τοπική αναισθησία.

Το μέσο νεύρο διέρχεται μέσα από ένα στενό «πέρασμα» στον καρπό που λέγεται καρπιαίος σωλήνας. Αν για κάποιο λόγο το νεύρο πιέζεται μέσα στο σωλήνα αυτό, προκαλούνται τα προαναφερθέντα συμπτώματα. Ο καρπιαίος σωλήνας είναι μια στενή σήραγγα στον καρπό (παλαμιαία επιφάνεια). Το κάτω μέρος αυτής της σήραγγας διαμορφώνεται από τα οστά του καρπού. Η κορυφή αυτής της σήραγγας καλύπτεται από μια ισχυρή ζώνη του συνδετικού ιστού που ονομάζεται «εγκάρσιος σύνδεσμος του καρπού». Το μέσο νεύρο περνά μέσω αυτής της σήραγγας στον καρπό και δίνει αίσθηση στη παλαμιαία πλευρά, αντίχειρος, δείκτη και μέσου δακτύλου. Το νεύρο ελέγχει επίσης τους μυς γύρω από τη βάση του αντίχειρα (θέναρ). Μέσα από τη σήραγγα περνάνε οι τένοντες που κάμπτουν τα δάκτυλα του χεριού.

Εμφανίζεται αρχικά με ένα ακαθόριστο αίσθημα βάρους στον καρπό. Αυτό σταδιακά εξελίσσεται σε μούδιασμα που φτάνει στα τρία πρώτα δάχτυλα, κυρίως τον αντίχειρα και το δείκτη. Το μούδιασμα αρχικά είναι περιστασιακό και σε ορισμένες κινήσεις αλλά στη συνέχεια γίνεται μόνιμο. Χαρακτηριστικά, πολλοί ασθενείς ξυπνάνε το βράδυ και τινάζουν, σηκώνουν ή κτυπούν το χέρι τους για να απαλλαγούν από το μούδιασμα.

Χαρακτηριστικές καθημερινές κινήσεις που αναπαράγουν τα συμπτώματα είναι : το κράτημα βιβλίου ή του τηλεφώνου, η οδήγηση κ.ο.κ.

Επίσης το σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα μπορεί να έχει συμπτωματολογία, που επεκτείνεται στα δάκτυλα αλλά και πάνω από τον καρπό, μέχρι και τον ώμο.

Τέλος, σε προχωρημένο στάδιο, ο ασθενής παρατηρεί ότι αρχίζουν να του πέφτουν τα πράγματα, δεν μπορεί να κουμπώσει τα κουμπιά του, δεν μπορεί να κρατήσει το φλυτζάνι του καφέ και θα πρέπει να το υποστηρίξει και με τα δύο χέρια του, κλπ.

Εμφανίζεται δηλαδή αδυναμία στις λεπτές κινήσεις.
Καταστάσεις που προκαλούν ή επιδεινώνουν αυτή την πίεση είναι :

• τραυματισμός στον καρπό, είτε άμεσος σε ένα ατύχημα, είτε ήπιος και καθημερινός πχ σε εργαζόμενους μπροστά από ηλεκτρονικούς υπολογιστές ή εργάτες με κομπρεσέρ κλπ
• η εγκυμοσύνη, η εμμηνόπαυση και η θεραπεία με αντισυλληπτικά
• άλλες παθήσεις πχ ρευματοειδής αρθρίτιδα, σακχαρώδης διαβήτης, υποθυρεοειδισμός, μεγαλακρία, ρευματική πολυμυαλγία. Ιδίως αν το σύνδρομο είναι και στα δύο χέρια, η πιθανότητα κάποιου τέτοιου νοσήματος είναι μεγάλη
• οι νεφροπαθείς με αρτηριοφλεβική fistula.

Σε αρκετές περιπτώσεις δε βρίσκεται σαφής εκλυτικός παράγοντας. Θεωρείται ότι οι ασθενείς αυτοί έχουν απλά πιο στενό καρπιαίο σωλήνα και άρα μεγαλύτερη προδιάθεση για εμφάνιση του συνδρόμου.

Έχουν αναφερθεί περιπτώσεις με αιφνίδια έναρξη συμπτωματολογίας, χωρίς να υπάρχει τραυματισμός. Η αιτιολογία έχει σχέση πιθανόν με αιμορραγία ή θρόμβωση στην περιοχή.

Το σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα σχετίζεται και με το φύλο. Είναι 3 φορές συχνότερο στις γυναίκες. Εμφανίζεται πιο συχνά σε συγγενείς ασθενών με το ίδιο σύνδρομο.

Η διάγνωση του συνδρόμου γίνεται από το ιστορικό, την κλινική εξέταση και επιβεβαιώνεται με το ηλεκτρομυογράφημα.
Παρόμοια συμπτώματα μπορεί να παρουσιαστούν σε πίεση ενός νεύρου στον αυχένα π.χ. σε κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου. Αν υπάρχει τέτοια υποψία, χρειάζεται έλεγχος του αυχένα. Σπανιότερα παρόμοια συμπτώματα μπορεί να προκαλέσει το σύνδρομο θωρακικής εξόδου.

Στα αρχικά στάδια η αντιμετώπιση είναι συντηρητική, με ξεκούραση, νάρθηκα και αντιφλεγμονώδη φάρμακα.

Αν η καθημερινή εργασία καταπονεί τον καρπό, καλό είναι να κάνει κανείς διαλείμματα για ξεκούραση. Ορισμένες φορές η εφαρμογή ψυχρού επιθέματος με μια παγοκύστη βοηθάει.

Ο νάρθηκας ακινητοποιεί τον καρπό, ιδίως το βράδυ, που τα συμπτώματα είναι ενοχλητικά.

Τέλος χρησιμοποιούνται απλά παυσίπονα και αντιφλεγμονώδη, όταν ο πόνος είναι έντονος. Ορισμένες φορές χρησιμοποιούνται εγχύσεις κορτιζόνης τοπικά στην περιοχή.

Όσο διαρκεί η πίεση πάνω στο μέσο νεύρο, τόσο το νεύρο ισχαιμεί. Δηλαδή δεν αιματώνεται – τρέφεται σωστά, με αποτέλεσμα να χάνει σταδιακά το περίβλημα της μυελίνης του. (Είναι το προστατευτικό περίβλημα των νεύρων, αποτελούμενο απο σύμπλεγμα βιταμινών Β). Εάν χαθεί εντελώς το περίβλημα της μυελίνης, τότε παύει και η λειτουργία του νεύρου. Συνεπώς , καλό είναι να προλάβουμε την απώλεια της μυελίνης, και να μην αφήνουμε την χειρουργική αποκατάσταση όταν πλέον η κατάσταση του μέσου νεύρου έχει φθάσει στο έσχατο σημείο του.

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

Στις περισσότερες περιπτώσεις η χειρουργική επέμβαση του καρπιαίου σωλήνα γίνεται με τοπική αναισθησία. Κατά την διάρκεια της επέμβασης γίνεται τομή στην παλάμη. Βρίσκεται ο εγκάρσιος σύνδεσμος του καρπού όπου και διατέμνεται. Αυτό αυξάνει το μέγεθος της σήραγγας (καρπιαίος σωλήνας) και μειώνει την πίεση στο νεύρο. Η παραδοσιακή τεχνική απαιτεί τομή σχεδόν 6-9 εκατοστών, (αναλόγως της εμπειρίας και των ικανοτήτων του χειρουργού), αρκετή δόση τοπικού αναισθητικού (έως και 6-10 ml xylocaine, lidocaine) σχεδόν 25-30 λεπτά χειρουργικού χρόνου, με τις οδυνηρές συνέπειες που έχει η ίσχαιμος περίδεση στο χέρι του ασθενούς. (Περίδεση η οποία έχει σκοπό να ‘‘σταματήσει’’ την κυκλοφορία – ροή του αίματος, ώστε να έχει ορατότητα ο χειρουργός στο πεδίο της επέμβασης – Δυστυχώς ο πόνος είναι έντονος – δυσβάσταχτος). Η μετεγχειρητική αποκατάσταση είναι χρονοβόρα και με σχετικά έντονη συμπτωματολογία (οίδημα, αιμάτωμα, άλγος). {Ιστορική αναφορά: Στα τέλη της δεκαετίας του 1980 και αρχές της δεκαετίας 1990, ως νέος τότε ειδικευόμενος ορθοπαιδικός, είδα απο τις τελευταίες επεμβάσεις καρπιαίου σωλήνα, όπου ο ασθενής εισάγετο στο νοσκομείο, η τομή είχε μήκος περί τα 12-15 εκατοστά, διάρκεια χειρουργείου σχεδόν μίας ώρας, υπο γενική αναισθησία. Μέσος όρος ενδονοσοκομειακής νοσηλείας 7-10 ημερών}.

Ενδοσκοπική μέθοδος:

Τα τελευταία χρόνια, μέσω μικρότερης τομής περίπου 1,5-2 cm στο δέρμα, και με μικρή κάμερα, που λέγεται ενδοσκόπιο, φτάνουμε στον εγκάρσιο σύνδεσμο του καρπού. Εκεί τέμνεται ο εγκάρσιος σύνδεσμος του καρπού. Το τελικό αποτέλεσμα των παραδοσιακών και ενδοσκοπικών διαδικασιών είναι ίδιο. Το κόστος όμως της ενδοσκοπικής μεθόδου, είναι πολύ μεγάλο.

Επειδή όμως η ενδοσκοπική μέθοδος απαιτεί κάποιες ενδείξεις (ηλικία, χρονιότητα κ.λ.π.) ο ιατρός θα συζητήσει τη χειρουργική διαδικασία που ανταποκρίνεται καλύτερα στις ανάγκες σας.

Μέθοδος mis (CTS-mis, carpal tunnel syndrome – minimally invasive surgery)

Πρόκειται για μέθοδο που αναπτύχθηκε, δημιουργήθηκε και εξελίχθηκε απο τον ορθοπαιδικό χειρουργό Βούλγαρη Π. , χάρις στην ανακάλυψη – κατασκευή από τον γιατρό, ειδικού εργαλείου για την διατομή – διάνοιξη του εγκαρσίου συνδέσμου και προστασία του μέσου νεύρου.

ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ:

• Ελάχιστη δόση τοπικής αναισθησίας, (περίπου 0,7-0,9ml, σε σχέση με τα 6-10 ml που χρησιμοποιούνται έως σήμερα),
  τομή μικρότερη του εκατοστού (αναλόγως του μεγέθους του χεριού και κατά πολύ μικρότερη των 6-9 εκατοστών που χρησιμοποιείται σήμερα),
• χειρουργική διαδικασία περίπου 3-4 λεπτών (κατά πολύ μικρότερη απο τα 25-30 λεπτά της εφαρμοζόμενης τεχνικής)
• χρήση ίσχαιμου σαφώς μειωμένη λόγω ελάχιστης διάρκειας χειρουργικής πράξης,
• άμεση επιστροφή στην εργασία.

Η τεχνική εφαρμόζεται αποκλειστικά απο τον Ορθοπαιδικό χειρουργό Βούλγαρη Π., με εξαιρετικά αποτελέσματα.

Παρατίθενται φωτογραφίες απο χειρουργεία μου με την τεχνική CTS mis