Χόνδρινες βλάβες
Χόνδρινες βλάβες
Ο αρθρικός χόνδρος είναι αδιαφανής, λευκός, ελαστικός, λείος, στιλπνός και υγρός ιστός, ο οποίος καλύπτει τα οστά που έρχονται σε επαφή. Επιτρέπει την ομαλή κίνηση των αρθρικών επιφανειών. Ο υγιής υαλοειδής χόνδρος είναι ολισθηρός με ισχυρή συνοχή στη σύστασή του. Αποτελείται από χονδροκύτταρα, ειδικές πρωτείνες όπως οι γλυκοζαμινογλυκάνες και σημαντική ποσότητα νερού, λειτουργώντας ως αποσβεστήρας (αμορτισέρ) κατά τη χρήση των αρθρώσεων και ιδιαίτερα τη φόρτιση (εφαρμογή βάρους στη άρθρωση). Η λεία επιφάνειά του ταυτόχρονα με την παρουσία αρθρικού υγρού, διασφαλίζουν την χωρίς τριβές και φθορά λειτουργία των αρθρώσεων. Εμβιομηχανικά μπορεί να αντέξει βάρος 7 φορές μεγαλύτερο από το σωματικό βάρος του ανθρώπου.
Λειτουργία του είναι η κατανομή φορτίων και η μείωση πιέσεων στο υποχόνδριο οστούν. Ο αρθρικός χόνδρος δέχεται φορτία και απορροφά κραδασμούς.
Το πάχος του χόνδρου στις αρθρικές επιφάνειες ποικίλλει από 2- 5 χιλιοστά και μειώνεται με τη γήρανση. Ο χόνδρος δεν διαπερνάται από νεύρα ή αγγεία. Αυτό παράγεται από τον αρθρικό υμένα και η ποσότητά του σε μια φυσιολογική άρθρωση είναι ελάχιστη. Παρά τη σταθερότητα και την ισχύ του αρθρικού χόνδρου, η αναγεννητική του ικανότητα είναι πολύ μικρή. Αυτό οφείλεται στο ότι ο αρθρικός χόνδρος δεν έχει αγγειακή αιμάτωση, αλλά τρέφεται από το αρθρικό υγρό. Όταν λοιπόν υποστεί τραυματική βλάβη, η περιοχή καλύπτεται από ινώδη κι όχι υαλοειδή χόνδρο. Ο ινώδης χόνδρος δεν έχει την ίδια αντοχή και μηχανικές ιδιότητες. Δεν αντέχει τα φορτία της καθημερινής ζωής. Οι ασθενείς αυτοί εμφανίζουν οίδημα, πόνο και δυσκαμψία. Όταν η βλάβη του χόνδρου είναι ολικού πάχους δεν επουλώνεται ποτέ. Οδηγεί με βεβαιότητα σε χρόνιο πόνο και οστεοαρθρίτιδα. Οι βλάβες αυτές στη νεαρή ενήλικο ζωή μπορεί να επηρεάσουν δραματικά την ικανότητα για άθληση αλλά και για επαγγελματικές ή κοινωνικές δραστηριότητες.
Η αθλητική δραστηριότητα σε συνδυασμό με την αύξηση του μέσου όρου ζωής στις σύγχρονες κοινωνίες, αυξάνουν θεαματικά τον κίνδυνο χόνδρινης βλάβης. Ο υαλοειδής χόνδρος ακόμη και στη νεαρή ενήλικο ζωή, έχει πολύ περιορισμένη δυνατότητα ανάπλασης. Βλάβες στον αρθρικό χόνδρο του γόνατος και των άλλων αρθρώσεων, οδηγούν σε οστεοαρθρίτιδα της άρθρωσης και βαριές χειρουργικές επεμβάσεις.
Ο αρθρικός χόνδρος αποτελεί ιστό με υψηλή εξειδίκευση που έχει περιορισμένη ικανότητα αυτοεπούλωσης και αυτοεπιδιόρθωσης με αποτέλεσμα όταν τραυματισθεί ή προσβληθεί από κάποια πάθηση να οδηγείται σε προοδευτική καταστροφή. Αν η αρχική βλάβη του χόνδρου αλλά και η αιτία που την προκάλεσε δεν διαγνωστούν γρήγορα και δεν αντιμετωπισθούν κατάλληλα τότε προσβάλλεται σταδιακά ολόκληρος ο χόνδρος και εγκαθίσταται σε πρώιμα στάδια η χονδροπάθεια και σε όψιμα στάδια η γνωστή σε όλους οστεοαρθρίτιδα.
Οι ασθενείς που φτάνουν στον ορθοπαιδικό έχουν βλάβες σταδίου 3 και 4. Οι βλάβες που δίνουν συμπτώματα έχουν συνήθως μέγεθος 2 εκ. αλλά μπορεί η επιφάνειά τους να κυμαίνεται από 1 έως και 4 εκ. Αυτές οι βλάβες επηρεάζουν τη φυσιολογική λειτουργία της άρθρωσης και προκαλούν άλγος, ύδραρθρο (αυξημένη συγκέντρωση υγρού στην άρθρωση) και κριγμούς κατά την κίνηση της άρθρωσης.
Ταξινόμηση των χόνδρινων βλαβών κατά Outerbridge
Στάδιο 0: φυσιολογικός χόνδρος
Στάδιο I: χόνδρος μαλακός και οιδηματώδης
Στάδιο ΙΙ: μερικού πάχους έλλειμμα με επιφανειακές ρωγμές που δεν φθάνουν στο υποχόνδριο οστούν ή φθάνουν, μέχρι 10mm διάμετρο.
Στάδιο III: ρωγμές έως το επίπεδο του υποχονδρίου οστού και σε περιοχή διαμέτρου > 10mm
Στάδιο IV: αποκάλυψη του υποχονδρίου οστού.
Ταξινόμηση των χόνδρινων βλαβών κατά International Cartilage Repair Society (ICRS):
Στάδιο I: επιπολής σχίσιμο,
Στάδιο II: <50% βάθος βλάβης,
Στάδιο ΙΙΙ: 50% έως πλήρους πάχους απώλεια,
Στάδιο IV: οστεοχόνδρινη βλάβη που εκτείνεται στο υποχόνδριο οστούν,
Στάδιο V: σχαλιδωτική οστεοχόνδρινη βλάβη (OCD – osteochondral defect)
Στάδιο VI: ανάγγειος νέκρωση (AVN – avascular necrosis)
Η διάγνωση και η αξιολόγηση χόνδρινης βλάβης γίνεται κατά κύριο λόγο με υπέρηχο και με μαγνητική τομογραφία
Η αντιμετώπιση των χόνδρινων βλαβών σχετίζεται με πολλούς παράγοντες που περιλαμβάνουν την ηλικία του ασθενούς, τις καθημερινές εργασιακές αλλά και αθλητικές δραστηριότητες, τη γενική κατάσταση της άρθρωσης, το μέγεθος και την εντόπιση της χόνδρινης βλάβης αλλά και την ικανότητα του ασθενή να ακολουθήσει το πρόγραμμα αποθεραπείας.
Όσο πιο γρήγορα διαγνωσθεί και αντιμετωπισθεί μια χόνδρινη βλάβη τόσο καλύτερα αποτελέσματα αναμένονται. Αν η βλάβη αντιμετωπισθεί ένα έτος μετά την κλινική εμφάνισή της, η πρόγνωση χειροτερεύει δραματικά. Μεγάλη σημασία έχει η αντιμετώπιση της χόνδρινης βλάβης να γίνει από εξειδικευμένο ιατρό.
Στην πραγματικότητα δεν υπάρχει συντηρητικός τρόπος αντιμετώπισης μια χόνδρινης βλάβης είτε είναι τραυματική είτε εκφυλιστική.
- ο αρθρικός χόνδρος είναι ανάγγειος και δεν έχει δυνατότητα αυτοεπούλωσης και
- είναι υπο έρευνα παράγοντες διέγερσης του αρθρικού χόνδρου προς επιδιόρθωση.
Η χορήγηση σκευασμάτων που περιέχουν συστατικά του φυσιολογικού αρθρικού χόνδρου (γλυκοζαμίνες, χονδροϊτίνες, υαλουρονικό οξύ, κολλαγόνο) έχουν αποδείξει τον επικουρικό θεραπευτικό τους ρόλο. Μικρές ή επιφανειακές χόνδρινες βλάβες αντιμετωπίζονται συντηρητικά, με εγχύσεις υαλουρονικού οξέος, κολλαγόνου, PRP, φυσικοθεραπεία και ασκήσεις ενδυνάμωσης.
Οι εγχύσεις εντός της πάσχουσας άρθρωσης υαλουρονικού οξέος, αυξητικών παραγόντων (PRPs), μεσεγχυματικών κυττάρων και βλαστοκυττάρων φαίνεται πως βελτιώνουν τις χόνδρινες βλάβες χωρίς να επαναφέρουν τον χόνδρο στο φυσιολογικό.
Η χειρουργική αποκατάσταση των χόνδρινων βλαβών πραγματοποιείται με αρθροσκοπικές τεχνικές. Σπάνια πραγματοποιούνται ανοικτές χειρουργικές τεχνικές (αρθροτομές).
Επεμβάσεις αποκατάστασης αρθρικού χόνδρου:
Αρθροσκοπική αφαίρεση ελεύθερου χόνδρινου τεμαχίου που εμποδίζει την κίνηση της άρθρωσης.
Το υποχόνδριο οστό επικοινωνεί με τον μυελό των οστών που είναι πλούσιος σε μεσεγχυματικά κύτταρα. Τα κύτταρα αυτά στις τραυματισμένες χόνδρινες επιφάνειες μετατρέπονται σε χονδροκύτταρα και παράγουν νέο αρθρικό χόνδρο. Έτσι οι αρθροσκοπικές τεχνικές των μικροκαταγμάτων και των μικροτρυπανισμών με τις οποίες ανοίγονται δίαυλοι επικοινωνίας μεταξύ της τραυματισμένης χόνδρινης επιφάνειας με το πλούσιο σε μεσεγχυματικά πολυδύναμα κύτταρα υποχόνδριο οστούν. Δημιουργούν στην περιοχή της βλάβης, μια στοιβάδα ινώδους χόνδρου, ικανή να ανταποκρίνεται στις ανάγκες του ασθενούς. Αυτές οι τεχνικές εφαρμόζονται με επιτυχία σε μικρές βλάβες επιφάνειας μέχρι 3 εκ.
AMIC- Μεταμόσχευση αυτόλογων μεσεγχυματικών κυττάρων : Πρόκειται για τη χρήση μεμβράνης από κολλαγόνο ή υαλουρονικό, που μονώνει την περιοχή της βλάβης με ταυτόχρονη τοποθέτηση αυτόλογων μεσεγχυματικών κυττάρων ληφθέντων από διάφορες περιοχές ανάλογα με τη μέθοδο ( μυελός, λίπος, αρθρικός υμένας, αρθρικό υγρό κλπ). Οι περισσότερες από τις επεμβάσεις αυτές, απαιτούν εκ των προτέρων λήψη των μεσεγχυματικών κυττάρων κι επεξεργασία αυτών. Τα αποτελέσματα είναι πολύ ενθαρρυντικά και ο παραγόμενος χόνδρος αρκετά καλής έως εξαιρετικής ποιότητας.
Αυτόλογη μεταμόσχευση χονδροκυττάρων ( ACI ) : Είναι μια μέθοδος εμφύτευσης αυτόλογων (του ίδιου του ασθενή) χονδροκυττάρων σε μεγάλα χόνδρινα ελλείμματα, συνήθως άνω των 2 τετρ. εκατοστών, με σκοπό τη δημιουργία υαλοειδούς χόνδρου. Προσφέρει έναν αποτελεσματικό τρόπο θεραπείας μέσω απομόνωσης και καλλιέργειας χόνδρινων κυττάρων του ίδιου του ασθενούς και επανεμφύτευσής τους στη βλάβη με τη βοήθεια ειδικής μεμβράνης. Εφαρμόζεται σε ηλικίες κάτω των 55 ετών οπότε και υπάρχει ακόμη μεγάλη αναγεννητική ικανότητα και άρα υψηλότερες πιθανότητες επιτυχίας της μεθόδου. Δεν έχει ένδειξη σε εγκατεστημένες οστεοαρθριτικές βλάβες όπου οι υπάρχουσες αλλοιώσεις του οστού το καθιστούν ανίκανο να ενσωματώσει τα χονδροκύτταρα.
Οστεοχόνδρινη μεταμόσχευση – μέθοδος μωσαϊκού : Μέθοδος μεταφοράς οστεοχόνδρινων κυλίνδρων, από περιοχές της άρθρωσης που δεν συμμετέχουν στα φορτία, στην πάσχουσα περιοχή. Ενδείκνυται σε μικρές σε έκταση και σε οστεοχόνδρινες βλάβες. Τα οστεοχόνδρινα κυλινδρικά τεμάχια στις περιοχές βλάβης (μωσαϊκό, MosaicPlasty, OATS), λαμβάνονται από περιοχές της πάσχουσας άρθρωσης που δεν φορτίζονται και δεν συμμετέχουν στη λειτουργία της άρθρωσης. Ειναι αυτόλογα μοσχεύματα ή είναι έτοιμα συνθετικά οστεοχόνδρινα μοσχεύματα. Η τεχνική της εμφύτευσης γίνεται είτε αρθροσκοπικά είτε με ανοικτή επέμβαση αναλόγως της θέσης και του μεγέθους της βλάβης. Το πλεονέκτημα αυτών των τεχνικών είναι ότι τοποθετείται έτοιμος χόνδρος και ότι αντιμετωπίζεται και τυχόν συνυπάρχουσα βλάβη του υποχόνδριου οστού (οστεονεκρώσεις) αλλά το μεγάλο τους μειονέκτημα είναι ο περιορισμένος αριθμός οστεοχόνδρινων κυλίνδρων που μπορούν να ληφθούν από τη δότρια περιοχή. Τα συνθετικά οστεοχόνδρινα μοσχεύματα, έχουν μεγαλύτερα ποσοστά αποτυχίας από τα αυτόλογα. Πρέπει όμως να τονισθεί ότι σε σύγκριση με τις τεχνικές διέγερσης του μυελού (μικροκατάγματα, μικροτρυπανισμοί) παρουσιάζουν μεγαλύτερα και μακροβιότερα ποσοστά επιτυχίας έως 80-90%.
Σε περιπτώσεις όπου οι βλάβες του αρθρικού χόνδρου καταλαμβάνουν μεγάλη επιφάνεια της άρθρωσης ή πάσχει και το υποχόνδριο οστούν, τότε επιλογή είναι η μεταμόσχευση μεγάλων χόνδρινων ή οστεοχόνδρινων τεμαχίων από δωρητές (αλλομοσχεύματα) που έχουν υποστεί κατάλληλη προετοιμασία. Τεχνική με άριστα κλινικά αποτελέσματα και ποσοστά επιτυχίας 90%.
Η διαδικασία παλαιότερα περιελάμβανε 2 στάδια. Πρώτον η λήψη των χονδροκυττάρων, με μια απλή αρθροσκόπηση γόνατος, από περιοχή υγιούς χόνδρου. Στη συνέχεια τα ληφθέντα χονδροκύτταρα του ασθενούς, απομονώνονταν και καλλιεργούνταν σε ειδικά εργαστήρια με πολύ προηγμένες βιολογικές μεθόδους. Ακολουθούσε το δεύτερο στάδιο, με εμφύτευση των καλλιεργημένων χονδροκυττάρων του ασθενούς που είχαν τοποθετηθεί πάνω σε ειδική μεμβράνη κολλαγόνου, στο χόνδρινο έλλειμμα μέσω -συνήθως ανοικτής- δεύτερης επέμβασης στην άρθρωση και ειδικής τεχνικής.
Τα τελευταία χρόνια η μέθοδος απλοποιήθηκε σε ένα στάδιο μόνο, δηλαδή λήψη των χόνδρινων τεμαχίων κατά την αρθροσκόπηση, από την περιοχή της βλάβης με ταυτόχρονη λήψη αυτόλογου μυελού, με παρακέντηση του λαγονίου οστού της λεκάνης. Εντός της χειρουργικής αίθουσας υπάρχει εγκατεστημένο εργαστήριο, όπου ο βιολόγος απομονώνει χονδροκύτταρα και μεσεγχυματικά κύτταρα μυελού σε μεγάλους πληθυσμούς, και σε λιγότερο από μια ώρα τα αποδίδει στους χειρουργούς μέσα σε διάλυμα με κόλλα ινικής. Στον ενδιάμεσο χρόνο η χειρουργική ομάδα διορθώνει τις υπόλοιπες βλάβες που συνήθως συνοδεύουν τη χόνδρινη ( ρήξη μηνίσκου, ρήξη προσθίου χιαστού, διορθωτικές οστεοτομίες κλπ ). Στη συνέχεια τα κύτταρα εναποτίθενται πάνω στη χόνδρινη βλάβη με τη χρήση μεμβράνης κολλαγόνου ή υαλουρονικού. Ακολουθεί ακινητοποίηση του γόνατος με νάρθηκα και έναρξη προγράμματος φυσικοθεραπείας και αποκατάστασης.
Τα αποτελέσματα από τις μεταμοσχεύσεις 2 σταδίων αλλά και τετραετίας στη μέθοδο ενός σταδίου, είναι εξαιρετικά.
Οι σύγχρονες τεχνικές αποκατάστασης χόνδρινων βλαβών στηρίζονται στη λήψη υγιούς χόνδρινου ιστού από την άρθρωση του ασθενούς, καλλιέργεια χονδροκυττάρων και επανατοποθέτησή τους στην περιοχή της χόνδρινης βλάβης όπου θα αναπτύξουν νέο αρθρικό χόνδρο. Τα κύτταρα αυτά μεταφέρονται στην περιοχή της βλάβης τοποθετημένα σε ειδικές μεμβράνες από κολλαγόνο ή υαλουρονικό (ικριώματα).
Η τεχνική της αυτόλογης μεταμόσχευσης χονδροκυττάρων καλλιεργημένων με επεξεργασία σε υπόστρωμα κολλαγόνου (matrix assisted autologous chondrocyte implantation – MACI) αποτελεί την πλέον πρωτοποριακή μέθοδο αντιμετώπισης μεγάλων χόνδρινων βλαβών καθώς και βλαβών στις οποίες προηγούμενες τεχνικές έχουν αποτύχει.