Σπονδυλόλυση – Σπονδυλολίσθηση

Η σπονδυλόλυση αποκαλύπτεται στις λοξές ακτινογραφίες, ενώ στις προσθιοπίσθιες και τις πλάγιες είναι δυνατό να την υποπτευθεί κανείς, εάν ελέγξει προσεκτικά την περιοχή.

Σπονδυλόλυση λοιπόν, είναι η δημιουργία κατάγματος στο τόξο ενός σπονδύλου, ανάμεσα στις άνω και κάτω αρθρικές αποφύσεις. Η σπονδυλόλυση δεν αποτελεί το μοναδικό αίτιο για σπονδυλολίσθηση, αλλά αυτό που έχει μελετηθεί διεξοδικά. Η οσφυϊκή σπονδυλόλυση αναπτύσσεται κατά τη διάρκεια της εφηβείας, μεταξύ των 11 – 16 ετών και η συχνότητά της στο γενικό πληθυσμό κυμαίνεται μεταξύ 3-7%. Η κληρονομικότητα παίζει κάποιο ρόλο. Διάφορες έρευνες υποδεικνύουν ότι τόσο το φύλο όσο και η φυλή παίζουν ρόλο στην εμφάνιση της πάθησης, ενώ πολυάριθμες μελέτες έχουν δείξει ότι η έντονη άσκηση και η συμμετοχή σε ανταγωνιστικά αθλήματα που απαιτούν εντατική υπερέκταση και στροφή της οσφυϊκής μοίρας προδιαθέτουν σε σπονδυλόλυση και επακόλουθη σπονδυλολίσθηση. Η σπονδυλόλυση αποτελεί την πιο συχνή αιτία οσφυαλγίας σε παιδιά και εφήβους.

Η λύση είναι κατά κανόνα αμφοτερόπλευρη (πλήρης) ή σπάνια ετερόπλευρη. Σχεδόν το 95% των περιπτώσεων σπονδυλόλυσης αφορούν τον Ο5 σπόνδυλο. Η αμφοτερόπλευρη σπονδυλόλυση μπορεί να εξελιχθεί σε σπονδυλολίσθηση. Ο βαθμός της ολίσθησης των παρακείμενων σπονδύλων ποικίλλει και μπορεί να εξελίσσεται με το χρόνο.

Η κλινική εικόνα περιλαμβάνει πόνο στην οσφυϊκή και οσφυοϊερή περιοχή. Για τη διάγνωση χρησιμοποιείται ακτινογραφικός έλεγχος με απλές ακτινογραφίες και τα τελευταία χρόνια αυξάνεται όλο και περισσότερη η χρήση της αξονικής τομογραφίας CT-scan, καθως και της μαγνητικής MRI στη διερεύνηση της σπονδυλόλυσης.
Η θεραπεία είναι κατά κύριο λόγο συντηρητική και συμπτωματική. Χειρουργική οδός ακολουθείται σε ορισμένες επίμονες περιπτώσεις που δεν απαντούν καθόλου στη συντηρητική θεραπεία. Στους ασθενείς αυτούς εφαρμόζεται σπονδυλοδεσία και σπανιότερα άμεση αποκατάσταση με οστικό μόσχευμα και βίδες.

Σπονδυλολίσθηση

Eίναι η μετατόπιση του υπερκείμενου (cephalad) σπονδύλου και κατά συνέπεια και της σπονδυλικής στήλης (ΣΣ) σε σχέση με τον υποκείμενο (caudad) σπόνδυλο (και άρα και την υπόλοιπη ΣΣ). Με τον όρο σπονδυλολίσθηση αναφερόμαστε κατά κανόνα στην πρόσθια ολίσθηση. Σπανιότερα μπορεί η ολίσθηση να είναι προς τα πίσω (retrolisthesis) και ακόμη πιο σπάνια προς τα πλάγια (lateral listhesis).

Αιτιολογικά, η σπονδυλολίσθηση ταξινομείται σε 6 μορφές:

• δυσπλαστική
• ισθμική (σπονδυλόλυση)
• εκφυλιστική
• τραυματική
• παθολογική
• μετεγχειρητική (ιατρογενής).

Επειδή ακόμη και σοβαρές μορφές σπονδυλολίσθησης μπορεί κλινικά να παραμένουν τελείως ασυμπτωματικές, η πραγματική συχνότητα της πάθησης παραμένει άγνωστη. Η δυσπλαστική σπονδυλολίσθηση εκτιμάται ότι εμφανίζεται περίπου στο 3% του γενικού πληθυσμού, αλλά ανάλογα με τη φυλή η συχνότητα μπορεί να είναι σημαντικά υψηλότερη. Η πιο συχνή εντόπιση είναι το επίπεδο Ο5-Ι1 σε ποσοστό 82% και ακολουθεί το Ο4-Ο5 σε ποσοστό 11%. Από τις επίκτητες μορφές (τραυματική, εκφυλιστική, μετατραυματική, ιατρογενής) η εκφυλιστική είναι ο πιο συχνός τύπος.

Επιδημιολογικά μπορούμε να αναφέρουμε πως η ισθμική σπονδυλολίσθηση της παιδικής ηλικίας εμφανίζεται συνήθως σε λευκούς άρρενες με έντονη αθλητική δραστηριότητα-κυρίως επαναλαμβανόμενη υπερέκταση. Η εκφυλιστική μορφή είναι πιο συνηθισμένη σε αφροαμερικανούς με διαβήτη και γυναίκες άνω των 40 ετών και συναντάται στις περισσότερες των περιπτώσεων μεταξύ Ο4-Ο5 και μετά Ο3-Ο4.

Οι ασθενείς με σπονδυλολίσθηση μπορεί να είναι τελείως ασυμπτωματικοί και να μην χρειαστούν ποτέ ιατρική εκτίμηση. Στους συμπτωματικούς ασθενείς η κλινική εικόνα μπορεί να ποικίλλει σημαντικά. Μπορεί να παρουσιάζεται με πόνο στην οσφυϊκή και οσφυοϊερή περιοχή, καθώς και με ριζοπάθεια-ισχιαλγία (συνήθως Ο5 ρίζα από ολίσθηση Ο5-Ι1), παραισθησίες, μουδιάσματα.

Θα πρέπει να λαμβάνεται λεπτομερές ιστορικό με έμφαση στην εγκατάσταση, την ένταση και την ποιότητα του πόνου, καθώς η βαρύτητα της παραμόρφωσης δεν συσχετίζεται πάντα με την ένταση του άλγους. Σε ενήλικες ασθενείς, οσφυαλγία μηχανικής αιτιολογίας (επιδείνωση με την κίνηση, ύφεση με την κατάκλιση) και/ή ριζιτικό άλγος στα κάτω άκρα (που μπορεί να κυμαίνεται από απλή ενόχληση έως πολύ έντονο) είναι τα κύρια συμπτώματα. Σε σπάνιες περιπτώσεις, η σπονδυλική στένωση μπορεί να είναι τόσο σοβαρή που οι ασθενείς εμφανίζονται με ιππουριδική συνδρομή.

Στα παιδιά, τα ευρήματα ποικίλλουν και μόνο το 25% εμφανίζει ενοχλήματα πριν την ηλικία των 20 ετών. Η οσφυαλγία αποτελεί το πιο συχνό ενόχλημα. Οι απλές προσθιοπίσθιες και πλάγιες ακτινογραφίες αποτελούν την απεικονιστική μέθοδο εκλογής κατά την αρχική εκτίμηση.

Για τη διάγνωση της σπονδυλολίσθησης χρησιμοποιείται η απλή ακτινογραφία, η αξονική, καθώς και η μαγνητική τομογραφία.

Ο καθορισμός του βαθμού της σπονδυλολίσθησης γίνεται ακτινολογικά στην πλάγια ακτινογραφία. Η προσθιοπίσθια διάμετρος του σώματος του σπονδύλου, πάνω στον οποίο γίνεται η ολίσθηση, διαιρείται σε 4 ίσα μέρη που καθορίζουν την ταξινόμηση της σπονδυλολίσθησης σε αντίστοιχους βαθμούς:

1. 1. (0%-25% ολίσθηση),
   2. (26%-50%),
   3. (51%-75%),
   4. (76%-99%)
   5. (σπονδυλόπτωση ή 100% ολίσθηση).

Η θεραπεία εξαρτάται από την ηλικία του ασθενή, τη βαρύτητα και διάρκεια των συμπτωμάτων, την αιτιολογία της διαταραχής και το βαθμό της σπονδυλολίσθησης. Βασικοί στόχοι της θεραπείας είναι η ανακούφιση από τον πόνο, η αναστροφή της νευρολογικής σημειολογίας και σε περιπτώσεις μεγάλης ολίσθησης η επανευθυγράμμιση της σπονδυλικής στήλης.

Η θεραπεία χωρίζεται και εδώ σε συντηρητική και χειρουργική. Στην πρώτη εντάσσεται η φυσιοθεραπεία, η προσαρμογή των δραστηριοτήτων, η ορθοπαιδική ζώνη οσφύος, καθώς και η αντιφλεγμονώδης αγωγή, παυσίπονη αγωγή. Γενικά, οι περισσότεροι ασθενείς με σπονδυλολίσθηση μπορούν να αντιμετωπιστούν συντηρητικά. Τα οξέα επεισόδια πόνου αντιμετωπίζονται με τροποποίηση των δραστηριοτήτων και αγωγή με αναλγητικά, μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη και/ή μυοχαλαρωτικά.

Παυσίπονες εγχύσεις – διηθήσεις των σπονδυλικών αρθρώσεων, κατέχουν σήμερα πρωταρχικό ρόλο στην αντιμετώπιση της συμπτωματολογίας.

Ακολούθως εφαρμόζεται πρόγραμμα ασκήσεων με ενδυνάμωση των ραχιαίων και κοιλιακών μυών (βελτίωση της μυϊκής ισχύος, της ευλυγισίας, της αντοχής και της ισορροπίας) και διατάσεις των οπισθίων μηριαίων. Εάν ο πόνος δεν υποχωρήσει ικανοποιητικά, η χρήση ζώνης οσφύος μπορεί να είναι ευεργετική. Η χρήση κηδεμόνα μπορεί να οδηγήσει στη θεραπεία μίας οξείας σπονδυλόλυσης σε επιλεγμένες περιπτώσεις.

Η χειρουργική αντιμετώπιση περιλαμβάνει σπονδυλοδεσία (πρόσθια, οπίσθια, πλάγια ή συνδυασμός) με ή χωρίς αποσυμπίεση και με ή χωρίς ανάταξη.

Απόλυτες χειρουργικές ενδείξεις είναι η επιδεινούμενη νευρολογική εικόνα, η εξέλιξη της ολίσθησης σε παιδιά και εφήβους, η μεγάλου βαθμού σπονδυλολίσθηση σε παιδιά και η βαρεία οσφυοϊερά κύφωση με διαταραχές της βάδισης. Ήπια, μη επιδεινούμενη νευρολογική σημειολογία, ριζιτικός πόνος, χωλότητα και οσφυαλγία μηχανικής αιτιολογίας που δεν υποχωρεί συντηρητικά, είναι σχετικές ενδείξεις. Οι ενδείξεις χειρουργικής αντιμετώπισης είναι:

• πόνος που δεν υποχωρεί παρά τη συντηρητική αγωγή για 4-6 μήνες
• ελάττωση ποιότητας ζωής
• σπονδυλολίσθηση ≥3ου βαθμού σε αναπτυσσόμενο σκελετό
• προοδευτική ολίσθηση, ακόμη και χωρίς έντονη συμπτωματολογία (προφύλαξη)
• ασθενείς με ριζοπάθεια-ισχιαλγία-νευρολογικά συμπτώματα.

Γενικές αρχές της χειρουργικής θεραπείας είναι η πρόληψη της περαιτέρω ολίσθησης και η σταθεροποίηση του επιπέδου, η διόρθωση της οσφυοϊεράς κύφωσης, η ανακούφιση από τον πόνο και η αποσυμπίεση των νευρικών δομών.

Οι βασικές χειρουργικές μέθοδοι για την επίτευξη των παραπάνω στόχων είναι η οπισθοπλάγια σπονδυλοδεσία με ή χωρίς πρόσθια ή οπίσθια διασωματική σπονδυλοδεσία (ALIF/PLIF – anterior / posterior laminar interbody fusion).

Πρωταρχικός στόχος δεν είναι η ανάταξη της ολίσθησης, αλλά αυτό μπορεί να είναι απαραίτητο σε περιπτώσεις τρηματικής στένωσης. Ειδικά η αντιμετώπιση της υψηλού βαθμού σπονδυλολίσθησης αποτελεί χειρουργική πρόκληση και είναι τεχνικά απαιτητική, ενώ η προσπάθεια ανάταξης αποτελεί θέμα συζήτησης λόγω του υψηλού ποσοστού επιπλοκών που σχετίζεται με τους χειρισμούς ανάταξης. Σε κάθε περίπτωση η σταθερή σπονδυλοδεσία και η αποσυμπίεση του νευρικού ιστού έχουν μεγαλύτερη σημασία. Σε περιπτώσεις που διενεργούνται χειρισμοί διάτασης και/ή ανάταξης του ολισθημένου σπονδύλου, η πρόσθια στήριξη με διασωματική σπονδυλοδεσία είναι συχνά αναγκαία.