Οστική ηλικία

Η πρόσφατη αύξηση μπορεί να εκτιμηθεί αξιόπιστα με τον υπολογισμό του ρυθμού αύξησης, δηλαδή των εκατοστών του ύψους που κέρδισε το παιδί κατά τον τελευταίο χρόνο. Ο ετήσιος ρυθμός αύξησης αξιολογείται με ειδικούς πίνακες εκατοστιαίων θέσεων, αλλά η διαπίστωση ρυθμού αύξησης μικρότερου των 5 εκατοστών δημιουργεί την ανάγκη προσεκτικής παρακολούθησης.

Παθολογικό και «φυσιολογικό» κοντό ανάστημα

Η διαπίστωση ότι ένα παιδί είναι πιό κοντό από τους συνομηλίκους του δημιουργεί το ερώτημα εάν αυτό οφείλεται σε κάποια παθολογική αιτία. Ο παιδίατρος, ο οποίος παρακολουθεί τη συνολική κατάσταση της υγείας των παιδιών, θα εκτιμήσει εάν υπάρχουν στοιχεία ενδεικτικά παθολογίας. Αν ο ρυθμός ετήσιας αύξησης είναι μικρότερος από 5 εκατοστά είναι πιθανό να υπάρχει κάποιο παθολογικό αίτιο.

Το παθολογικό κοντό ανάστημα οφείλεται σε πολλά αίτια όπως ενδοκρινοπάθειες, γενετικά νοσήματα, σκελετικές δυσπλασίες και χρόνια νοσήματα. Η αιτιολογία του ασυνήθιστα κοντού αναστήματος προσδιορίζεται συνήθως εύκολα με το ιατρικό ιστορικό του παιδιού, την κλινική εξέταση και τις κατάλληλες εργαστηριακές εξετάσεις. Αντίθετα το οριακά κοντό ανάστημα δημιουργεί συχνά διαγνωστικές δυσκολίες και στις περισσότερες περιπτώσεις δεν ανευρίσκεται κάποια εμφανής παθολογική διαταραχή.

Με τον όρο «φυσιολογικό» κοντό ανάστημα χαρακτηρίζεται το ανάστημα το οποίο ευρίσκεται στα θεωρούμενα κατώτερα φυσιολογικά όρια. Τα φυσιολογικά κοντά παιδιά έχουν ανάστημα μικρότερο από τους περισσότερους συμμαθητές τους αλλά δεν είναι υπερβολικά κοντά. Η εκατοστιαία θέση του ύψους και ο ρυθμός ετήσιας αύξησης βρίσκονται στα κατώτερα όρια. Οι πιό συχνές μορφές «φυσιολογικού» κοντού αναστήματος είναι το οικογενές κοντό ανάστημα και η ιδιοπαθής καθυστέρηση της ανάπτυξης και της εφηβείας.

Το οικογενές κοντό ανάστημα χαρακτηρίζει παιδιά κοντών γονέων και οφείλεται σε κληρονομικά αίτια. Το ανάστημα των παιδιών αυτών είναι στα κατώτερα όρια αλλά είναι συμβατό με τα δεδομένα της οικογένειας. Η ιδιοπαθής καθυστέρηση της ανάπτυξης και της εφηβείας χαρακτηρίζει τα παιδιά που μετά από κάποια χρονική στιγμή παρουσιάζουν επιβράδυνση της αύξησης με αποτέλεσμα το ανάστημα να παρεκκλίνει στα κατώτερα όρια. Στα παιδιά αυτά καθυστερεί η ενήβωση αλλά το τελικό ανάστημα είναι συμβατό με τις γενετικές προδιαγραφές. Οι γονείς των παιδιών αυτών έχουν φυσιολογικό ύψος και είναι πιθανό να έχουν ανάλογο αναπτυξιακό ιστορικό.

Εργαστηριακός έλεγχος κοντού αναστήματος

Το κοντό ανάστημα πρέπει να ερευνάται με εργαστηριακές εξετάσεις μόνο στις περιπτώσεις που υπάρχουν ενδείξεις ότι είναι παθολογικό. Τα φυσιολογικά κοντά παιδιά δεν είναι σωστό να επιβαρύνονται ψυχολογικά με άσκοπες εξετάσεις οι οποίες άλλωστε δεν θα τα βοηθήσουν να ψηλώσουν. Ο παιδίατρος είναι σε θέση να προγραμματίσει τον κατάλληλο εργαστηριακό έλεγχο βασιζόμενος στα κλινικά στοιχεία. Τα φαινοτυπικά χαρακτηριστικά, δηλαδή η εμφάνιση του παιδιού, αρκούν γιά τη διάγνωση μερικών περιπτώσεων βραχυσωμίας, όπως οι σκελετικές δυσπλασίες και ειδικά γενετικά σύνδρομα. Το κοντό ανάστημα στις περιπτώσεις χρονίων νοσημάτων είναι προφανές ότι είναι επακόλουθο της κύριας νόσου ή της χρόνιας λήψης φαρμάκων.

Η διάγνωση του κοντού αναστήματος που οφείλεται σε ενδοκρινοπάθειες, όπως ο υποθυρεοειδισμός και η ανεπάρκεια της αυξητικής ορμόνης, γίνεται με εργαστηριακές εξετάσεις. Οι εξετάσεις αυτές είναι πολύπλοκες και απαιτούν πολλαπλές αιμοληψίες μετά από χορήγηση ορμονών (δυναμικές δοκιμασίες). Είναι προφανές ότι δεν είναι ηθικό να υποβάλλονται τα παιδιά σε τέτοιο επώδυνο και στρεσογόνο εργαστηριακό έλεγχο εάν δεν υπάρχουν σαφείς ενδείξεις.

Ο υπολογισμός της οστικής ηλικίας είναι μία απλή εξέταση που χρησιμοποιείται συχνά γιά τη διάγνωση του κοντού αναστήματος. Η οστική ηλικία προσδιορίζει την ωρίμανση του σκελετού και γίνεται με μία απλή ακτινογραφία του αριστερού χεριού. Η καθυστέρηση της οστικής ηλικίας σε σχέση με την χρονολογική σημαίνει ότι υπάρχει δυνατότητα αύξησης του ύψους εφόσον υπάρχουν οι κατάλληλες αναπτυξιακές προυποθέσεις. Οι ορμονικές ανεπάρκειες γιά παράδειγμα προκαλούν μεγάλη καθυστέρηση της οστικής ηλικίας και η χορήγηση της κατάλληλης θεραπείας θα αυξήσει σημαντικά το ανάστημα. Η ιδιοπαθής καθυστέρηση της ανάπτυξης και της εφηβείας η οποία είναι συχνό αίτιο του φυσιολογικού κοντού αναστήματος συνοδεύεται επίσης με σημαντική καθυστέρηση της οστικής ηλικίας. Αντίθετα τα γενετικά αίτια κοντού αναστήματος και οι σκελετικές δυσπλασίες δεν προκαλούν καθυστέρηση της οστικής ηλικίας.

Τα κοντά παιδιά, συχνά βιώνουν με τραυματικό τρόπο το ανάστημα τους. Πολλές φορές οι γονείς τους και οι συμμαθητές τους τους συμπεριφέρονται ανάλογα με το μέγεθος τους και όχι ανάλογα με την ηλικία τους. Το κοντό ανάστημα, όταν βιώνεται από το παιδί σαν μειονέκτημα οδηγεί σε χαμηλή αυτοεκτίμηση, ανωριμότητα, ατολμία, εξάρτηση και πολλές φορές σε σχολική αποτυχία. Η έγκαιρη εκτίμηση της μειωμένης σωματικής αύξησης έχει πολύ μεγάλη σημασία για την πρόληψη των ψυχολογικών επιπτώσεων.

Η παραγωγή της αυξητικής ορμόνης με την τεχνική του ανασυνδυασμένου DNA και η ευρεία κυκλοφορία της, δημιούργησαν αρχικά πολλές ελπίδες ότι μπορεί να βελτιωθεί το ανάστημα των κοντών παιδιών. Τα πράγματα όμως δεν είναι έτσι σύμφωνα με τα σημερινά επιστημονικά δεδομένα. Απόλυτη ένδειξη θεραπείας με αυξητική ορμόνη έχουν μόνο τα παιδιά με ολική ή μερική ανεπάρκεια της αυξητικής ορμόνης. Η έγκαιρη έναρξη θεραπείας θα βελτιώσει το τελικό ανάστημα καί θα αποφευχθούν οι ψυχολογικές συνέπειες. Το κοντό ανάστημα που οφείλεται σε άλλα αίτια δεν φαίνεται να βελτιώνεται με τη χορήγηση αυξητικής ορμόνης. Η αυξητική ορμόνη δεν βελτιώνει επίσης το τελικό ανάστημα των φυσιολογικών κοντών παιδιών. Είναι σαφές από τις επιστημονικές μελέτες ότι η καθημερινή χορήγηση ενέσεων και η απογοήτευση από το μη επιθυμητό αποτέλεσμα επιδεινώνουν τις ψυχολογικές επιπτώσεις του κοντού αναστήματος. Στις περιπτώσεις αυτές θα αφήσουμε το παιδί στη τύχη του; Ασφαλώς όχι, αφού με την κατάλληλη ψυχολογική υποστήριξη μπορούμε να επιτύχουμε καλύτερη ψυχοκοινωνική προσαρμογή του κοντού παιδιού.

Στην σχολική ηλικία και στην προ-εφηβεία τα παιδιά συνεχίζουν να μεγαλώνουν με έντονους ρυθμούς ανάπτυξης. Ο ρυθμός αύξησης του ύψους και ιδιαίτερα το τελικό ύψος που θα φτάσει ένα παιδί στην εφηβεία, πολλές φορές προβληματίζει τους γονείς αλλά και τα ίδια τα παιδιά, ενώ η απόκλιση από το μέσο ανάστημα, δηλαδή το συμβατικό ή το συνηθισμένο, προκαλεί κοινωνικό στίγμα και ψυχολογικό φόρτο στην οικογένεια.

Τι θεωρείται φυσιολογικό ύψος για την κάθε ηλικία

Είναι σημαντικό να κατανοήσουμε ότι το κάθε παιδί είναι διαφορετικό, γι΄ αυτό ο παιδίατρος παρακολουθεί το λεγόμενο «ρυθμό ανάπτυξης» του κάθε παιδιού. Σε κάθε επίσκεψη στο ιατρείο (από τη βρεφική ηλικία) ο παιδίατρος καταχωρεί τις μετρήσεις του ύψους, του βάρους και της περιμέτρου κεφαλής του παιδιού σε καμπύλες ανάπτυξης προσαρμοσμένες σύμφωνα με το φύλο και την ηλικία του. Αυτό πρέπει να γίνεται τουλάχιστον 2 φορές το χρόνο (για τα βρέφη αυτό γίνεται πολύ πιο τακτικά) έτσι ώστε να υπολογίζεται ο ετήσιος ρυθμός ανάπτυξης. Οι καμπύλες ανάπτυξης κάθε χώρας δημιουργούνται βάσει μετρήσεων σε χιλιάδες φυσιολογικά παιδιά. Για όλες τις παραμέτρους της σωματικής αύξησης ενός παιδιού το επιθυμητό είναι η κάθε συνεχόμενη μέτρηση να έχει μέχρι 2 καμπύλες διαφορά από την προηγούμενη. Πρέπει να τονιστεί ότι ακόμα και αν το ύψος του παιδιού είναι μέσα στα φυσιολογικά όρια (πχ στον μέσο όρο), όμως προηγουμένως ψήλωνε με ταχύτερους ρυθμούς και στις τελευταίες μετρήσεις έχει μείνει στάσιμο, αυτό δεν θεωρείται φυσιολογικό. Για αυτόν το λόγο ο μόνος που μπορεί να εκτιμήσει σωστά την καμπύλη και το ρυθμό ανάπτυξης του παιδιού είναι ο παιδίατρος που το παρακολουθεί.

Για την ηλικία των 6-12 ετών αναμένεται αύξηση του ύψους κατά 6-7εκ ανά χρόνο και στα αγόρια και στα κορίτσια.
Κατά την περίοδο της εφηβείας επιταχύνονται οι ρυθμοί της αύξησης, το λεγόμενο και «άλμα αύξησης» της εφηβείας. Στα αγόρια η επιτάχυνση της αύξησης παρατηρείται μεταξύ 11 και 13 ετών και κυμαίνεται στα 25 εκατοστά. Στα κορίτσια παρατηρείται μεταξύ 9 και 12 χρονών και κυμαίνεται περίπου στα 22 εκατοστά.

Παράγοντες που επηρεάζουν το ύψος του παιδιού:

• Γενετικοί παράγοντες που κληρονομούνται από τους γονείς και υπαγορεύουν το ενδογενές δυναμικό της αύξησης ενός παιδιού μέσα από πληθώρα γονιδίων.
• Εθνικότητα
• Το βάρος γέννησης και η προωρότητα – μελέτες έχουν δείξει ότι βρέφη που γεννήθηκαν με χαμηλό βάρος γέννησης έχουν μικρότερους ρυθμούς ανάπτυξης στην παιδική ηλικία.
• Ορμόνες – οποιαδήποτε διαταραχή στις ορμόνες ανάπτυξης (αυξητική ορμόνη, θυρεοειδής, ινσουλίνη, τεστοστερόνη κ.α) έχει σοβαρή επίπτωση στο ύψος.
• Διατροφή – η ισορροπημένη διατροφή και η διατήρηση του σωστού για κάθε ηλικία βάρους. Η παχυσαρκία ή η υποθρεψία στην παιδική και προ-εφηβική ηλικία μπορεί να προκαλέσουν ανεπάρκεια στην έκκριση της αυξητικής ορμόνης με αποτέλεσμα χαμηλό ρυθμό ανάπτυξης.
• Περιβαλλοντικοί παράγοντες που δρουν τροποποιητικά στη γενετική καταβολή και μπορούν να ασκήσουν τη δράση τους ή την αλληλεπίδραση τους είτε κατά την ενδομήτρια ζωή ή σε οποιαδήποτε αναπτυξιακή φάση μετά τη γέννηση. Τέτοιοι παράγοντες είναι η ακτινοβολία, οι χημικές ουσίες, το αλκοόλ, το κάπνισμα, οι χρόνιες ασθένειες και τα ψυχολογικά προβλήματα.

Ένας γρήγορος υπολογισμός που θα μπορούσατε να κάνετε για να υπολογίσετε το γενετικά καθορισμένο ύψος-στόχο του παιδιού σας είναι:

• Ύψος πατέρα + ύψος μητέρας / 2 + 6,5 (όταν πρόκειται για αγόρι)
• Ύψος πατέρα + ύψος μητέρας / 2 – 6,5 (όταν πρόκειται για κορίτσι)
• Και στις δύο περιπτώσεις οι υπολογισμοί γίνονται σε εκατοστά.

Τα αγόρια μπορεί να ψηλώνουν μέχρι τα 19- 20 χρόνια, ενώ στα κορίτσια ο ρυθμός αύξησης του ύψους τους μειώνεται σημαντικά μετά την έναρξη της περιόδου και συνήθως ψηλώνουν για τα επόμενα 2 χρόνια κατά μέσο όρο 6-7εκ.

Για την πρόβλεψη του τελικού αναστήματος μπορεί να γίνει ακτινογραφία στον καρπό για έλεγχο της ωρίμανσης του σκελετού, που μας οδηγεί σε υπολογισμό της οστικής ηλικίας με βάση πρότυπους πίνακες. Στο τελικό ανάστημα τον κύριο λόγο έχει η οστική ηλικία (δηλαδή η ωριμότητα των οστών) και όχι η χρονολογική (δηλαδή η ηλικία του παιδιού). Με λίγα λόγια αν η οστική ηλικία είναι μικρότερη της χρονολογικής ηλικίας σημαίνει ότι το παιδί έχει περισσότερα περιθώρια να ψηλώσει και άλλο.

Θα πρέπει να απευθυνθείτε στον γιατρό αν το παιδί σας:

• Στο σχολείο είναι το πιο κοντό ανάμεσα στους συμμαθητές του (του ιδίου φύλου)
• Φοράει το ίδιο μέγεθος στα ρούχα σε σχέση με πέρσι
• Ενώ αναπτυσσόταν φυσιολογικά ξαφνικά δεν υπάρχει διαφορά στο ύψος του σε δύο διαδοχικές μετρήσεις μέσα σε χρονικό διάστημα 6 μηνών
• Μεταξύ 2 έως 10 ετών ψηλώνει λιγότερο από 4-5 εκ το χρόνο

Απαραίτητα στοιχεία για την εκτίμηση του τελικού αναστήματος είναι :

• Tο ιστορικό του παιδιού
• Tο ανάστημα τον γονέων
• H κλινική εξέταση
• O προσδιορισμός της σκελετικής ωρίμανσης, δηλαδή η οστική του ηλικία, όπως αυτή καθορίζεται από ακτινογραφία του αριστερού καρπού (αν πρόκειται για δεξιόχειρα)
• Κάποιες βασικές εξετάσεις αίματος

Σε περίπτωση χαμηλού αναστήματος

Αν το ανάστημα του παιδιού σας με βάση όλους τους παραπάνω παράγοντες θεωρείται χαμηλό, τότε το επόμενο βήμα είναι ο παιδίατρος να παραπέμψει το παιδί σε παίδο-ενδοκρινολόγο ο οποίος, αν το κρίνει απαραίτητο, θα προχωρήσει σε πιο εξειδικευμένες εξετάσεις.

Στις περισσότερες περιπτώσεις το χαμηλό ανάστημα είναι απόκλιση του φυσιολογικού και δεν οφείλεται σε κάποιο υποκείμενο παθολογικό αίτιο. Αυτές οι περιπτώσεις είναι φυσιολογικές παραλλαγές χαμηλού αναστήματος και εμπίπτουν σε δύο ομάδες παιδιών:

Οικογενές χαμηλό ανάστημα

Πρόκειται για την κύρια αιτία χαμηλού αναστήματος. Τα παιδιά αυτά είναι κοντά αλλά μέσα στα πλαίσια του αναμενόμενου τελικού ύψους (γενετικό ύψος – στόχος) που έχουν κληρονομήσει από τους γονείς τους και έχουν φυσιολογική ταχύτητα αύξησης. Θεωρούνται δηλαδή «φυσιολογικά κοντά παιδιά».

Ιδιοσυστασιακή καθυστέρηση της ανάπτυξης και της έναρξης της εφηβείας

Τα παιδιά αυτά παρουσιάζουν φυσιολογική ταχύτητα αύξησης, αλλά ψηλώνουν σε χαμηλότερα επίπεδα από το «γενετικό ύψος – στόχο». Η κατηγορία αυτή των παιδιών θα ξεκινήσει αργότερα την εφηβεία και θα ολοκληρώσουν την ανάπτυξη τους αργότερα, αποκτώντας το αναμενόμενο ύψος με βάση το γενετικό δυναμικό που έχουν κληρονομήσει από τους γονείς τους. Στις περιπτώσεις αυτές διαπιστώνεται ανάλογο ιστορικό αναπτυξιακής πορείας στο οικογενειακό περιβάλλον του παιδιού.
Στις περιπτώσεις αυτές δεν διαπιστώνεται βιολογική διαταραχή στα επίπεδα της αυξητικής ορμόνης και των αυξητικών παραγόντων. Η αντιμετώπιση των «φυσιολογικών κοντών παιδιών» περιορίζεται στην ψυχολογική τους υποστήριξη.

Οι παθολογικές καταστάσεις είναι σπάνιες και έχουν ως κύριες αιτίες:

• Eνδοκρινολογικά αίτια, όπως η ανεπάρκεια αυξητικής ορμόνης και η δυσλειτουργία του θυρεοειδούς αδένα (υποθυρεοειδισμός).
• Νοσήματα του γαστρεντερικού συστήματος που εμποδίζουν τη σωστή ανάπτυξη του παιδιού μέσω μη επαρκούς απορρόφησης θρεπτικών ουσιών (κοιλιοκάκη, αλλεργία στη γλουτένη, φλεγμονώδης νόσος του εντέρου κ.ά.)
• Παθήσεις των νεφρών
• Καρδιοπάθειες
• Πνευμονοπάθειες
• Γενετικά σύνδρομα (σύνδρομο Turner, σύνδρομο Noonan, σύνδρομο Prader-Willi, σύνδρομο Down κ.ά.)

Είναι προφανές ότι το παθολογικά χαμηλό ανάστημα πρέπει να αναγνωρίζεται έγκαιρα και αξιόπιστα για να είναι δυνατή η πρόγνωση και να εφαρμόζεται η θεραπευτική παρέμβαση άμεσα.

Άρα το κοντό ανάστημα ενός παιδιού δεν είναι νόσος αλλά σύμπτωμα που μπορεί να αποτελεί παραλλαγή της φυσιολογικής ανάπτυξης ή κλινική έκφραση υποκείμενης παθολογίας.

Η θεραπευτική παρέμβαση δεν πρέπει να επηρεάζεται από τους συναισθηματισμούς των γονέων αλλά να γίνεται με γνώμονα την υγεία, την ψυχοκοινωνική προσαρμογή και την ποιότητα ζωής των παιδιών. Τα τελευταία χρόνια ακούγονται πολλά για τη χορήγηση αυξητικής ορμόνης στα παιδιά προκειμένου να πάρουν ύψος. Αυξητική ορμόνη χορηγείται στα παιδιά που έχουν έλλειψη της ορμόνης αυτής, κάτι που διαπιστώνεται αφού γίνει ειδικός εργαστηριακός έλεγχος και μόνο από ειδικό παιδοενδοκρινολόγο. Τόσο το παιδί, όσο και οι γονείς, θα πρέπει να ενημερωθούν πλήρως για τις πιθανές γνωστές επιπλοκές, αλλά επίσης να τονίζεται ότι πρόκειται για μια ορμόνη που επιδρά σε όλα τα συστήματα του ανθρώπινου σώματος και πιθανόν να υπάρχουν επιπλοκές που ακόμα δεν έχουν αναγνωριστεί. Επίσης, η χορήγηση αυξητικής ορμόνης είναι μια επίπονη και οικονομικά επιβαρυντική διαδικασία. Το παιδί πρέπει να κάνει μία ένεση σχεδόν καθημερινά και τακτικές αιματολογικές εξετάσεις και πιθανώς να κερδίσει 5-7cm στο τελικό ανάστημα.

Ο κυρίως στόχος των γονέων και παιδιάτρων είναι η διαγραφή του «κοινωνικού στίγματος» του κοντού παιδιού και η έμφαση στα άλλα χαρίσματά του. Με αυτό τον τρόπο το παιδί ενθαρρύνεται και απαλλάσσεται από τη χαμηλή αυτοεκτίμηση και ζει μια φυσιολογική ζωή.